La scorsa settimana, le società scientifiche congiunte ACC e AHA, insieme ad una miriade di altri raggruppamenti di opinione, hanno pubblicato un documento di consenso dedicato alle evidenze recenti nel trattamento delle dislipidemie (1).

Il contenuto di questo documento è assai interessante, non tanto perché si differenzia dalle linee di principio delle edizioni precedenti o delle linee guida prodotte da altre società scientifiche internazionali, quanto perché per la prima volta è possibile ritrovare in primo piano alcuni concetti di significato sostanziale che focalizzano l’attenzione sulla strategia generale di intervento e sul ruolo che deve giocare l’atteggiamento nei confronti del paziente. Sicuramente la logica ispiratrice del documento ACC-AHA è sempre quella della pericolosità intrinseca di elevati livelli di colesterolo e dell’evidenza che la riduzione dei livelli circolanti di lipidi è un elemento imprescindibile della prevenzione cardiovascolare.  Altrettanto chiaramente però, lo stesso testo focalizza l’importanza di alcuni aspetti soggettivi che sono fondamentali affinché la logica di intervento nei confronti dei lipidi circolanti possa risultare efficace in termini di prevenzione cardiovascolare.

Il primo aspetto è rappresentato dall’enfasi nei confronti della definizione preliminare del profilo di rischio individuale come strumento di parametrazione della pericolosità potenziale della dislipidemia.

Questo atteggiamento implica che ciascun paziente ha, in realtà, un proprio livello di normalità di colesterolo circolante (anche se spesso categorizzato) e questo aspetto gioca un ruolo fondamentale nella scelta delle strategie di intervento farmacologico. Certamente la storia clinica di malattia cardiovascolare rappresenta un grande spartiacque, ma anche i pazienti che non presentano tale caratteristica (la cosiddetta “prevenzione primaria”) possono però essere oggetto di un trattamento aggressivo e finalizzato a livelli molto contenuti di colesterolemia LDL se possiedono alcune caratteristiche predittive ed individuali in grado di condizionare un incremento del rischio cardiovascolare.

Quindi prima di tutto le “impronte digitali” del singolo paziente che non appartengono a tutti i suoi simili come, ad esempio, il colore della pelle, ma sono elemento distintivo del singolo soggetto. In particolare, le linee guida ACC-AHA raccomandano di utilizzare per il calcolo del rischio individuale la nuova equazione PREVENT, aspetto che potrebbe non essere condiviso alle nostre latitudini, dove ancora l’algoritmo SCORE-2/OP domina la scienza dei documenti di consenso.

Tuttavia, in una logica di identificazione individuale, l’approccio basato sulle carte PREVENT ha alcuni vantaggi innegabili in termini di co-variate coinvolte nel calcolo finale che permettono una maggiore profondità di giudizio per quanto riguarda il profilo individuale, pur senza escludere alcune limitazioni di impiego che sono state recentemente segnalate (soggetti giovani, soggetti anziani, ecc).

Il secondo punto cardine della natura clinica del documento è l’identificazione precoce dei soggetti a rischio cardiovascolare ed il controllo sistematico nel corso della vita a partire dalla età infantile/adolescenziale. In questo caso l’elemento cardine è un surrogato del profilo genetico e cioè la familiarità precoce per le malattie o alternativamente il riscontro di livelli molto elevato di colesterolemia LDL (> 160 mg/dl) o di una diagnosi familiare di FH.

Questo approccio non implica necessariamente una medicalizzazione dei soggetti di giovane età (anche se in alcuni casi non deve essere esclusa), ma contribuisce a creare una sensibilità individuale nel paziente e nella sua famiglia che sarà propedeutica ad una maggiore attenzione sia in termini di stili di vita, sia in termini di controllo periodico dei livelli di colesterolo. che è un altro degli aspetti sottolineati dalle linee guida nel tentativo di ridurre il carico o la esposizione dell’apparato cardiovascolare alle alterazioni del profilo lipidico.

Lo stesso approccio precoce dovrebbe essere applicato nei confronti dei livelli di Lp(a) in ragione della loro natura totalmente genetica e della non trascurabile prevalenza nella popolazione caucasica (1/5), nella quale la presenza di elevati valori di Lp(a) può essere già dimostrata entro i primi 5 anni di vita.

Ancora una volta, tale presa d’atto non significa un intervento specifico (anche perché i farmaci che agiscono in questo senso sono ancora in fase di approfondimento clinico), ma una presa di coscienza di un rischio potenziale che dovrà indurre il sistema sanitario e l’individuo stesso a prendersi cura con continuità delle diverse componenti del suo profilo di rischio, in modo da ridurre indirettamente l’impatto di questo particolare parametro lipidico.

Il terzo punto è rappresentato dall’importanza del trattamento anticipato in termini demografici per ridurre il tempo di esposizione agli elevati livelli di colesterolo, unitamente all’importanza di una terapia duratura e mantenuta nel tempo. In questo caso ovviamente giocano un ruolo le modificazioni dello stile di vita come soluzione di base, soprattutto nelle popolazioni più giovani, a patto che non presentino livelli di rischio cardiovascolare molto elevato (FH, familiarità precoce per MCV, LDL-C >160 mg/dl), nel qual caso si raccomanda una terapia farmacologica iniziata precocemente.

La stessa strategie di precocità di intervento si applica invece invariabilmente nella popolazione adulta e anziana anche in condizioni di prevenzione primaria, soprattutto nei soggetti che presentano patologie concomitanti ed amplificative del rischio cardiovascolare come diabete, insufficienza renale, HIV e malattie infiammatorie croniche. Qualsiasi strategia di trattamento attuata deve essere mantenuta a lungo termine per non perderne i benefici, attraverso controlli periodici trimestrali (nel caso di modifiche della terapia) o semestrali nei pazienti con stabilità del trattamento, ben sapendo che il beneficio della terapia ipolipemizzante si incrementa con la durata della terapia e con la stabilità dei livelli di colesterolo acquisiti, il che apre il grande capitolo della aderenza, ma anche quello delle scelte individualizzate della terapia che ancora una volta riporta al centro del nostro tavolo la figura fondamentale del paziente dislipidemico rispetto ad una cultura del passato che invece privilegiava la dislipidemia come target primario delle strategia di prevenzione.

In conclusione, questo nuovo documento di consenso americano per la prima volta focalizza il suo intervento a partire dal paziente e dalle sue caratteristiche, considerando la tempistica, l’entità e la natura dell’intervento sulla base della stima del profilo di rischio individuale (Figura 1).

Non a caso nel testo della linee guida su fa riferimento all’intervento basato sul “modello CPR” , che non significa Centri di Primo Ricovero tanto cari alle cronache politiche, ma raccoglie le iniziali dei verbi Calculate (il genetico rischio CV individuale a 10 anni), Personalize il profilo di rischio individuale di ogni singolo soggetto, considerando anche i fattori aggiuntivi al di fuori di quelli codificati dalle carte del rischio (PREVENT, SCORE-2/OP,…) e Reclassify il paziente sulla base degli indicatori di rischio addizionali (es. calcio coronarico) e Reassess che rappresenta il distillato di tutte le informazioni precedenti per una definizione accurate della strategia di trattamento.

Quindi, l’evidenza più rilevante di questo documento è la volontà ed il suggerimento di iniziare il processo di gestione del rischio CV dal paziente e seguendo questa logica dovremmo essere in grado di raggiungere risultati più significativi in termini di efficacia clinica e più razionali in termini di impiego di risorse, con un vantaggio netto che solo la medicina basata sul paziente può assicurare.

 

 

Bibliografia

1. Wiggins BS et al. 2026 Dyslipidemia Guideline-at-a-glance. JACC 2026, in press