La percezione della realtà nella pratica clinica si basa solitamente sulla esperienza personale, che spinge solitamente ad estendere il proprio punto di vista alla generalità dei problemi e sulla presa visione della valutazione numerica obiettiva così come deriva dagli studi di stima epidemiologica della salute. Questi due poli sono talora distanti ed in alcuni casi opposti in ragione dell’impatto erroneo della autovalutazione e della tendenza a sopravalutare il proprio operato rispetto alla realtà descritta dagli studi obiettivi.
Questo è molto vero nel caso della ipertensione arteriosa, che rappresenta ancora il più rilevante fattore di rischio cardiovascolare che affligge oltre il 30% della popolazione ed è responsabile di quasi 11 milioni di decessi ogni anno, a grande distanza da tutti gli altri fattori di rischio cardiovascolare compresi dislipidemie e diabete mellito. La ipertensione rappresenta il tipico esempio di una condizione per la quale la percezione individuale corrisponde solo parzialmente alla realtà. Nella maggior parte dei casi di sondaggi eseguiti per conoscere la opinione personale di pazienti e medici circa il controllo della propria pressione sanguigna e la stabilità dello stesso, si ottengono risposte estremamente ottimistiche che derivano in parte dall’effetto rassicurante di pensare che la assenza di sintomi corrisponda ad una condizione di normotensione (spontanea o indotta dalla terapia) e dall’altro dalla certezza assoluta che la terapia prescritta ai propri pazienti, in quanto tale, sia associata ad una riduzione efficace dei valori di pressione arteriosa spesso in presenza di misurazioni sporadiche e metodologicamente inadeguate.
Tale aspetto percettivo della diagnosi clinica contrasta in maniera sostanziale dalla realtà osservazionale così come emerge dagli studi di osservazione epidemiologica che stigmatizzano invece una situazione nella quale la percentuale di pazienti adeguatamente controllati risulta in media inferiore al 30% della popolazione ipertesa in trattamento e l’impatto nei confronti delle complicanze cardiovascolari appare solo parziale e poco efficace in termini di salute pubblica.
In particolare, uno studio relativamente recente condotto sulla popolazione mondiale, rivela come ancora una fetta rilevante superiore ad un terzo della popolazione resti priva di una diagnosi di ipertensione, mentre una percentuale non irrilevante è diagnosticata, ma non trattata ed una percentuale ancora più rilevante è sottoposta a trattamento senza successo in termini terapeutici.
Questa percentuale si soggetti è certamente quella più frustrante perché richiede investimenti che non hanno un ritorno in termini economici per il controbilanciarsi dei costi della terapia e di quelli delle complicanze non prevenute per l’insufficiente controllo del rischio cardiovascolare.
Questa è una popolazione di grande interesse clinico e sulla quale noi dobbiamo intensificare il nostro intervento evitando di cadere nella illusione di avere raggiunto bersagli di intervento che risultano palesemente falsi. Spesso infatti si tratta di pazienti sottoposti a trattamenti qualitativi più che quantitativi, nei quali il falso bersaglio è rappresentato dalla percezione che la semplice prescrizione e somministrazione di un farmaco di una delle classi rivelatesi efficaci (e per questo motivo raccomandate), venga considerata un equivalente di successo anche quando il farmaco sia assunto a dosi significativamente inferiori a quelle ritenute efficaci e spesso inadeguate a ricoprire la distanza tra i valori pressori del paziente rispetto al target di intervento raccomandato. In altri casi si tratta di soggetti con prescrizioni corrette, ma non aderenti alla terapia farmacologica nella quale il falso bersaglio sta nella presunzione che il solo gesto della prescrizione possa essere automaticamente seguito da una totale sottomissione del paziente ai consigli ricevuti dal proprio medico prescrittore.
In questi casi la identificazione dei pazienti non appare particolarmente agevole per motivi di reticenza e per scarsa sensibilità nel tentativo di accertare la sfuggita rispetto alle prescrizioni attraverso un interrogatorio più o meno motivato al quale solitamente il paziente si sottrae spergiurando la sua innocenza. In questa popolazione si annidano anche i pazienti con ipertensione resistente o difficile-da-trattare che sono oggi molto in voga in quanto molti degli studi sui nuovi farmaci antiipertensivi ed alcuni scampoli di ricerca sulla denervazione renale li hanno portati alla ribalta pur rappresentando essi una percentuale inferiore al 5% della popolazione ipertesa.
In questo caso il falso bersaglio è rappresentato dalla tentazione di attribuire questa etichetta di natura squisitamente clinica e frutto di un processo diagnostico elaborato, a tutti i pazienti descritti in precedenza in modo tale da creare una sorta di alibi mentale del tipo “ad impossibilia nemo tenetur” che possa giustificare le evidenze di insuccesso di un intervento che ha, in realtà, cause e radici eliminabili con un intervento tutt’altro che eroico.
L’ultimo dei falsi bersagli che influisce sulla nostra popolazione di interesse è rappresentato dalla percezione che l’impiego di combinazioni di farmaci antiipertensivi possa avere un effetto esagerato tale da produrre una caduta pericolosa dei valori pressori. Tale aspetto è chiaramente evidente dalla analisi dei dati di pratica clinica che mostrano come ancora i due terzi della popolazione ipertesa siano trattati mediante la somministrazione di un solo farmaco e come questa consuetudine si mantenga inalterata negli anni nonostante il riscontro negli stessi soggetti di un insufficiente controllo della pressione con il passare del tempo. Tutto ciò nonostante solide evidenze derivate dagli studi di intervento e la disponibilità di un numero “n” di linee guida tutte concordi nel suggerire la raccomandazione di un utilizzo esteso ed iniziale della terapia di combinazione soprattutto sotto forma di una singola pillola multipotente (Figura 1).
La esistenza di falsi bersagli è uno degli aspetti più sottovalutati della pratica clinica che vengono spesso scambiati per limiti dell’approccio clinico terapeutico.
La natura spesso giustificativa, limita in maniera significativa la efficacia dell’intervento che dovrebbe essere rivisto alla luce di un principio di pragmatismo in grado di aumentare la precisione e ridurre lo spreco di energie per una medicina del presente che sappia indirizzare la sue risorse nella giusta direzione: il vero bersaglio.
La percezione della realtà nella pratica clinica si basa solitamente sulla esperienza personale, che spinge solitamente ad estendere il proprio punto di vista alla generalità dei problemi e sulla presa visione della valutazione numerica obiettiva così come deriva dagli studi di stima epidemiologica della salute. Questi due poli sono talora distanti ed in alcuni casi opposti in ragione dell’impatto erroneo della autovalutazione e della tendenza a sopravalutare il proprio operato rispetto alla realtà descritta dagli studi obiettivi.
Questo è molto vero nel caso della ipertensione arteriosa, che rappresenta ancora il più rilevante fattore di rischio cardiovascolare che affligge oltre il 30% della popolazione ed è responsabile di quasi 11 milioni di decessi ogni anno, a grande distanza da tutti gli altri fattori di rischio cardiovascolare compresi dislipidemie e diabete mellito. La ipertensione rappresenta il tipico esempio di una condizione per la quale la percezione individuale corrisponde solo parzialmente alla realtà. Nella maggior parte dei casi di sondaggi eseguiti per conoscere la opinione personale di pazienti e medici circa il controllo della propria pressione sanguigna e la stabilità dello stesso, si ottengono risposte estremamente ottimistiche che derivano in parte dall’effetto rassicurante di pensare che la assenza di sintomi corrisponda ad una condizione di normotensione (spontanea o indotta dalla terapia) e dall’altro dalla certezza assoluta che la terapia prescritta ai propri pazienti, in quanto tale, sia associata ad una riduzione efficace dei valori di pressione arteriosa spesso in presenza di misurazioni sporadiche e metodologicamente inadeguate.
Tale aspetto percettivo della diagnosi clinica contrasta in maniera sostanziale dalla realtà osservazionale così come emerge dagli studi di osservazione epidemiologica che stigmatizzano invece una situazione nella quale la percentuale di pazienti adeguatamente controllati risulta in media inferiore al 30% della popolazione ipertesa in trattamento e l’impatto nei confronti delle complicanze cardiovascolari appare solo parziale e poco efficace in termini di salute pubblica.
In particolare, uno studio relativamente recente condotto sulla popolazione mondiale, rivela come ancora una fetta rilevante superiore ad un terzo della popolazione resti priva di una diagnosi di ipertensione, mentre una percentuale non irrilevante è diagnosticata, ma non trattata ed una percentuale ancora più rilevante è sottoposta a trattamento senza successo in termini terapeutici.
Questa percentuale si soggetti è certamente quella più frustrante perché richiede investimenti che non hanno un ritorno in termini economici per il controbilanciarsi dei costi della terapia e di quelli delle complicanze non prevenute per l’insufficiente controllo del rischio cardiovascolare.
Questa è una popolazione di grande interesse clinico e sulla quale noi dobbiamo intensificare il nostro intervento evitando di cadere nella illusione di avere raggiunto bersagli di intervento che risultano palesemente falsi. Spesso infatti si tratta di pazienti sottoposti a trattamenti qualitativi più che quantitativi, nei quali il falso bersaglio è rappresentato dalla percezione che la semplice prescrizione e somministrazione di un farmaco di una delle classi rivelatesi efficaci (e per questo motivo raccomandate), venga considerata un equivalente di successo anche quando il farmaco sia assunto a dosi significativamente inferiori a quelle ritenute efficaci e spesso inadeguate a ricoprire la distanza tra i valori pressori del paziente rispetto al target di intervento raccomandato. In altri casi si tratta di soggetti con prescrizioni corrette, ma non aderenti alla terapia farmacologica nella quale il falso bersaglio sta nella presunzione che il solo gesto della prescrizione possa essere automaticamente seguito da una totale sottomissione del paziente ai consigli ricevuti dal proprio medico prescrittore.
In questi casi la identificazione dei pazienti non appare particolarmente agevole per motivi di reticenza e per scarsa sensibilità nel tentativo di accertare la sfuggita rispetto alle prescrizioni attraverso un interrogatorio più o meno motivato al quale solitamente il paziente si sottrae spergiurando la sua innocenza. In questa popolazione si annidano anche i pazienti con ipertensione resistente o difficile-da-trattare che sono oggi molto in voga in quanto molti degli studi sui nuovi farmaci antiipertensivi ed alcuni scampoli di ricerca sulla denervazione renale li hanno portati alla ribalta pur rappresentando essi una percentuale inferiore al 5% della popolazione ipertesa.
In questo caso il falso bersaglio è rappresentato dalla tentazione di attribuire questa etichetta di natura squisitamente clinica e frutto di un processo diagnostico elaborato, a tutti i pazienti descritti in precedenza in modo tale da creare una sorta di alibi mentale del tipo “ad impossibilia nemo tenetur” che possa giustificare le evidenze di insuccesso di un intervento che ha, in realtà, cause e radici eliminabili con un intervento tutt’altro che eroico.
L’ultimo dei falsi bersagli che influisce sulla nostra popolazione di interesse è rappresentato dalla percezione che l’impiego di combinazioni di farmaci antiipertensivi possa avere un effetto esagerato tale da produrre una caduta pericolosa dei valori pressori. Tale aspetto è chiaramente evidente dalla analisi dei dati di pratica clinica che mostrano come ancora i due terzi della popolazione ipertesa siano trattati mediante la somministrazione di un solo farmaco e come questa consuetudine si mantenga inalterata negli anni nonostante il riscontro negli stessi soggetti di un insufficiente controllo della pressione con il passare del tempo. Tutto ciò nonostante solide evidenze derivate dagli studi di intervento e la disponibilità di un numero “n” di linee guida tutte concordi nel suggerire la raccomandazione di un utilizzo esteso ed iniziale della terapia di combinazione soprattutto sotto forma di una singola pillola multipotente (Figura 1).
La esistenza di falsi bersagli è uno degli aspetti più sottovalutati della pratica clinica che vengono spesso scambiati per limiti dell’approccio clinico terapeutico.
La natura spesso giustificativa, limita in maniera significativa la efficacia dell’intervento che dovrebbe essere rivisto alla luce di un principio di pragmatismo in grado di aumentare la precisione e ridurre lo spreco di energie per una medicina del presente che sappia indirizzare la sue risorse nella giusta direzione: il vero bersaglio.
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