Home>Newsletter>Fibrillazione atriale – È possibile individuarla precocemente?

Comment to Claudio Ferri

Professore Ordinario in Medicina Interna – Università dell’Aquila – Dipartimento MeSVA

La fibrillazione atriale è la forma di aritmia più frequente (1). Essa, nelle sue varie estrinsecazioni, è particolarmente subdola, risultando spesso asintomatica o paucisintomatica, ma determinando scompenso cardiaco, ictus cerebri, demenza vascolare, eventi tromboembolici, depressione e, in generale, decremento della qualità della vita ed incremento della mortalità (2).

Secondo il Global Burden of Disease Project (3), nel mondo ci sarebbero circa 50 milioni di pazienti fibrillanti, una nazione quindi, un terzo dei quali è verosimilmente asintomatico e, pertanto, non trattato ed esposto ad un rischio assai aumentato di eventi tromboembolici. Per tale motivo, la rilevazione precoce, occasionale e/o opportunistica della fibrillazione atriale assume un ruolo fondamentale. Ovviamente, la rilevazione elettrocardiografica è il metodo ottimale per rilevare una fibrillazione atriale in ambulatorio o in corsia. In caso di dubbi, ancor più ovviamente, la rilevazione elettrocardiografica tradizionale è facilmente ottenibile nelle 24 ore ed in periodi anche molto più prolungati. Malgrado questo, è illusorio pensare che il ruolo patogenico della fibrillazione atriale possa essere efficacemente contrastato dalla esecuzione di esami ECG, istantanei o prolungati nel tempo, in tutta la popolazione. Ciò è particolarmente vero se facciamo riferimento alla popolazione asintomatica, nella quale il soggetto spesso non “frequenta” nemmeno ambienti medici, rimanendo ignaro di averne buon motivo (4).

In questo contesto, la Sanità Pubblica è sempre più diretta verso un approccio preventivo (5). Le tecnologie digitali, in particolare, possono svolgere un ruolo fondamentale per favorire la rilevazione precoce di diverse patologie silenti e ridurre così il carico di malattia, decessi, costi sociali, familiari e personali (5). Questo è particolarmente vero per la fibrillazione atriale, patologia subdola, ma al tempo stesso suscettibile di essere “catturata” efficacemente sia con ripetute e brevi osservazioni che con osservazioni prolungate, anche di una singola traccia ECG, facilmente confermabile con l’elettrocardiogramma tradizionale (6). In tale ambito, la valutazione intermittente mirante ad identificare una possibile fibrillazione atriale può essere fatta mediante la palpazione del polso, lo smartwatch, il loop recorder, l’ambulatory patch ECG ed il multi-lead Holter monitor. Ancor più attraenti sono poi alcuni apparecchi, recentissimamente e meno recentissimamente usciti sul mercato, di cui si è parlato in occasione del recente Congresso della Società Italiana dell’Ipertensione arteriosa (SIIA). Come è noto il paziente iperteso è particolarmente a rischio di sviluppare fibrillazione atriale e, per questo, la SIIA e la Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa raccomandano di misurare sempre la pressione arteriosa nel paziente fibrillante e di investigare sempre l’eventuale presenza di fibrillazione atriale nel paziente iperteso (Figura 1) (7). Pertanto, particolare interesse e dibattito hanno suscitato le presentazioni di apparecchi portatili che consentono l’automisurazione della pressione arteriosa con la tradizionale tecnica oscillometrica, avvertendo però il paziente della presenza di eventuali aritmie; di elettrocardiogrammi portatili connessi anche ad un bracciale sfigmomanometrico e, pertanto, in grado di registrare sia pressione arteriosa che ECG. Soprattutto, tuttavia, grande curiosità è stata suscitata da un interessante apparecchio portatile, che consente al paziente di essere realmente al centro della propria cura, autoregistrando con estrema facilità una propria traccia ECG (Figura 2). Ciò, ovviamente, non prelude a diagnosi e terapie “fai da te” o all’intervento del sempre più temibile Dr. Google. Al contrario, risponde perfettamente e con facilità alle tematiche più attuali della diagnosi e cura in Medicina Interna, che vogliono il “paziente al centro” di ogni percorso clinico, incluso quello preventivo, fondato sulla automisurazione occasionale di parametri come la glicemia, la pressione arteriosa e, nel terzo millennio, l’ECG. Ciò è atteso facilitare enormemente la diagnosi precoce di diabete mellito, ipertensione arteriosa e/o fibrillazione atriale e rendere più agevole il compito del medico di famiglia e dello specialista, che potranno volta per volta rassicurare il paziente oppure invitarlo ad effettuare un eventuale approfondimento diagnostico.

Nell’era digitale, in conclusione, anamnesi ed esame obiettivo devono rimanere centrali nella diagnosi e cura, ma il sempre più gravoso carico di lavoro di ogni medico può essere reso meno difficile e più fruttuoso dall’adozione di tecnologie che consentono al paziente non le “autodiagnosi” o le cure, bensì di sospettare determinate patologie, soprattutto se spesso silenti o paucisintomatiche come la fibrillazione atriale.

Bibliografia

  1. Saleh K, Haldar S. Atrial fibrillation: a contemporary update. Clin Med (Lond). 2023 Sep;23(5):437-441.
  2. Staerk L, Sherer JA, Ko D, Benjamin EJ, Helm RH. Atrial Fibrillation: Epidemiology, Pathophysiology, and Clinical Outcomes. Circ Res. 2017 Apr 28;120(9):1501-1517.
  3. Kornej J, Börschel CS, Benjamin EJ, Schnabel RB. Epidemiology of atrial fibrillation in the 21st century. Circ Res. 2020;127(1):4–20.
  4. Dilaveris PE, Kennedy HL. Silent atrial fibrillation: epidemiology, diagnosis, and clinical impact. Clin Cardiol. 2017;40(6):413–8. doi: 10.1002/clc.22667.
  5. Khurshid S, Healey JS, McIntyre WF, Lubitz SA. Population-Based screening for atrial fibrillation. Circ Res. 2020;127(1):143–54.
  6. Noseworthy PA, Kaufman ES, Chen LY, Chung MK, Elkind MS, Joglar JA, Leal MA, McCabe PJ, Pokorney SD, Yao X; American Heart Association Council on Clinical Cardiology Electrocardiography and Arrhythmias Committee; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Stroke Council. Subclinical and device-detected atrial fibrillation: pondering the knowledge gap: a scientific statement from the American Heart Circulation. 2019 Dec 17;140(25):e944-e963
  7. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, Muiesan ML, Tsioufis K, Agabiti-Rosei E, Algharably EAE, Azizi M, Benetos A, Borghi C, Hitij JB, Cifkova R, Coca A, Cornelissen V, Cruickshank JK, Cunha PG, Danser AHJ, Pinho RM, Delles C, Dominiczak AF, Dorobantu M, Doumas M, Fernández-Alfonso MS, Halimi JM, Járai Z, Jelaković B, Jordan J, Kuznetsova T, Laurent S, Lovic D, Lurbe E, Mahfoud F, Manolis A, Miglinas M, Narkiewicz K, Niiranen T, Palatini P, Parati G, Pathak A, Persu A, Polonia J, Redon J, Sarafidis P, Schmieder R, Spronck B, Stabouli S, Stergiou G, Taddei S, Thomopoulos C, Tomaszewski M, Van de Borne P, Wanner C, Weber T, Williams B, Zhang ZY, Kjeldsen SE.
    2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071.
  8. Wong KC, Nguyen TN, Marschner S, Turnbull S, Burns MJ, Ne JYA, Gopal V, Indrawansa AB, Trankle SA, Usherwood T, Kumar S, Lindley RI, Chow CK.
    Patient-Led Mass Screening for Atrial Fibrillation in the Older Population Using Handheld Electrocardiographic Devices Integrated With a Clinician-Coordinated Remote Central Monitoring System: Protocol for a Randomized Controlled Trial and Process Evaluation. JMIR Res Protoc. 2022 Feb 1;11(2):e34778.
Tabella 1
Figura 2
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La fibrillazione atriale è la forma di aritmia più frequente (1). Essa, nelle sue varie estrinsecazioni, è particolarmente subdola, risultando spesso asintomatica o paucisintomatica, ma determinando scompenso cardiaco, ictus cerebri, demenza vascolare, eventi tromboembolici, depressione e, in generale, decremento della qualità della vita ed incremento della mortalità (2).

Secondo il Global Burden of Disease Project (3), nel mondo ci sarebbero circa 50 milioni di pazienti fibrillanti, una nazione quindi, un terzo dei quali è verosimilmente asintomatico e, pertanto, non trattato ed esposto ad un rischio assai aumentato di eventi tromboembolici. Per tale motivo, la rilevazione precoce, occasionale e/o opportunistica della fibrillazione atriale assume un ruolo fondamentale. Ovviamente, la rilevazione elettrocardiografica è il metodo ottimale per rilevare una fibrillazione atriale in ambulatorio o in corsia. In caso di dubbi, ancor più ovviamente, la rilevazione elettrocardiografica tradizionale è facilmente ottenibile nelle 24 ore ed in periodi anche molto più prolungati. Malgrado questo, è illusorio pensare che il ruolo patogenico della fibrillazione atriale possa essere efficacemente contrastato dalla esecuzione di esami ECG, istantanei o prolungati nel tempo, in tutta la popolazione. Ciò è particolarmente vero se facciamo riferimento alla popolazione asintomatica, nella quale il soggetto spesso non “frequenta” nemmeno ambienti medici, rimanendo ignaro di averne buon motivo (4).

In questo contesto, la Sanità Pubblica è sempre più diretta verso un approccio preventivo (5). Le tecnologie digitali, in particolare, possono svolgere un ruolo fondamentale per favorire la rilevazione precoce di diverse patologie silenti e ridurre così il carico di malattia, decessi, costi sociali, familiari e personali (5). Questo è particolarmente vero per la fibrillazione atriale, patologia subdola, ma al tempo stesso suscettibile di essere “catturata” efficacemente sia con ripetute e brevi osservazioni che con osservazioni prolungate, anche di una singola traccia ECG, facilmente confermabile con l’elettrocardiogramma tradizionale (6). In tale ambito, la valutazione intermittente mirante ad identificare una possibile fibrillazione atriale può essere fatta mediante la palpazione del polso, lo smartwatch, il loop recorder, l’ambulatory patch ECG ed il multi-lead Holter monitor. Ancor più attraenti sono poi alcuni apparecchi, recentissimamente e meno recentissimamente usciti sul mercato, di cui si è parlato in occasione del recente Congresso della Società Italiana dell’Ipertensione arteriosa (SIIA). Come è noto il paziente iperteso è particolarmente a rischio di sviluppare fibrillazione atriale e, per questo, la SIIA e la Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa raccomandano di misurare sempre la pressione arteriosa nel paziente fibrillante e di investigare sempre l’eventuale presenza di fibrillazione atriale nel paziente iperteso (Figura 1) (7). Pertanto, particolare interesse e dibattito hanno suscitato le presentazioni di apparecchi portatili che consentono l’automisurazione della pressione arteriosa con la tradizionale tecnica oscillometrica, avvertendo però il paziente della presenza di eventuali aritmie; di elettrocardiogrammi portatili connessi anche ad un bracciale sfigmomanometrico e, pertanto, in grado di registrare sia pressione arteriosa che ECG. Soprattutto, tuttavia, grande curiosità è stata suscitata da un interessante apparecchio portatile, che consente al paziente di essere realmente al centro della propria cura, autoregistrando con estrema facilità una propria traccia ECG (Figura 2). Ciò, ovviamente, non prelude a diagnosi e terapie “fai da te” o all’intervento del sempre più temibile Dr. Google. Al contrario, risponde perfettamente e con facilità alle tematiche più attuali della diagnosi e cura in Medicina Interna, che vogliono il “paziente al centro” di ogni percorso clinico, incluso quello preventivo, fondato sulla automisurazione occasionale di parametri come la glicemia, la pressione arteriosa e, nel terzo millennio, l’ECG. Ciò è atteso facilitare enormemente la diagnosi precoce di diabete mellito, ipertensione arteriosa e/o fibrillazione atriale e rendere più agevole il compito del medico di famiglia e dello specialista, che potranno volta per volta rassicurare il paziente oppure invitarlo ad effettuare un eventuale approfondimento diagnostico.

Nell’era digitale, in conclusione, anamnesi ed esame obiettivo devono rimanere centrali nella diagnosi e cura, ma il sempre più gravoso carico di lavoro di ogni medico può essere reso meno difficile e più fruttuoso dall’adozione di tecnologie che consentono al paziente non le “autodiagnosi” o le cure, bensì di sospettare determinate patologie, soprattutto se spesso silenti o paucisintomatiche come la fibrillazione atriale.

Bibliografia

  1. Saleh K, Haldar S. Atrial fibrillation: a contemporary update. Clin Med (Lond). 2023 Sep;23(5):437-441.
  2. Staerk L, Sherer JA, Ko D, Benjamin EJ, Helm RH. Atrial Fibrillation: Epidemiology, Pathophysiology, and Clinical Outcomes. Circ Res. 2017 Apr 28;120(9):1501-1517.
  3. Kornej J, Börschel CS, Benjamin EJ, Schnabel RB. Epidemiology of atrial fibrillation in the 21st century. Circ Res. 2020;127(1):4–20.
  4. Dilaveris PE, Kennedy HL. Silent atrial fibrillation: epidemiology, diagnosis, and clinical impact. Clin Cardiol. 2017;40(6):413–8. doi: 10.1002/clc.22667.
  5. Khurshid S, Healey JS, McIntyre WF, Lubitz SA. Population-Based screening for atrial fibrillation. Circ Res. 2020;127(1):143–54.
  6. Noseworthy PA, Kaufman ES, Chen LY, Chung MK, Elkind MS, Joglar JA, Leal MA, McCabe PJ, Pokorney SD, Yao X; American Heart Association Council on Clinical Cardiology Electrocardiography and Arrhythmias Committee; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Stroke Council. Subclinical and device-detected atrial fibrillation: pondering the knowledge gap: a scientific statement from the American Heart Circulation. 2019 Dec 17;140(25):e944-e963
  7. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, Muiesan ML, Tsioufis K, Agabiti-Rosei E, Algharably EAE, Azizi M, Benetos A, Borghi C, Hitij JB, Cifkova R, Coca A, Cornelissen V, Cruickshank JK, Cunha PG, Danser AHJ, Pinho RM, Delles C, Dominiczak AF, Dorobantu M, Doumas M, Fernández-Alfonso MS, Halimi JM, Járai Z, Jelaković B, Jordan J, Kuznetsova T, Laurent S, Lovic D, Lurbe E, Mahfoud F, Manolis A, Miglinas M, Narkiewicz K, Niiranen T, Palatini P, Parati G, Pathak A, Persu A, Polonia J, Redon J, Sarafidis P, Schmieder R, Spronck B, Stabouli S, Stergiou G, Taddei S, Thomopoulos C, Tomaszewski M, Van de Borne P, Wanner C, Weber T, Williams B, Zhang ZY, Kjeldsen SE.
    2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071.
  8. Wong KC, Nguyen TN, Marschner S, Turnbull S, Burns MJ, Ne JYA, Gopal V, Indrawansa AB, Trankle SA, Usherwood T, Kumar S, Lindley RI, Chow CK.
    Patient-Led Mass Screening for Atrial Fibrillation in the Older Population Using Handheld Electrocardiographic Devices Integrated With a Clinician-Coordinated Remote Central Monitoring System: Protocol for a Randomized Controlled Trial and Process Evaluation. JMIR Res Protoc. 2022 Feb 1;11(2):e34778.
Tabella 1
Figura 2

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