Introduzione

Il più frequente fattore di rischio modificabile per le malattie cardiovascolari resta ancora l’ipertensione arteriosa: all’aumento dei valori pressori aumenta il rischio di sviluppare malattia cardio e cerebrovascolare e, salvo casi particolari, l’ottimizzazione dei livelli pressori si associ ad una riduzione del rischio stesso (1).

Ma cosa succede quando la pressione è “quasi” normale? Negli ultimi due decenni le linee guida statunitensi hanno identificato nella “pre-ipertensione” (2) e le linee guida europee nella “pressione normale-alta” (3) un fattore di rischio per lo sviluppo di ipertensione arteriosa (4) e di complicanze cardiovascolari sul lungo termine (5).

I cut-off delimitanti la pressione normale-alta rispetto alla pressione normale ed all’ipertensione sono riassunti in tabella 1.

Una recente meta-analisi che ha incluso 60949 soggetti arruolati in sei studi clinici ha concluso che i soggetti affetti da pressione normale-alta presentano alterazioni ecocardiografiche intermedie fra il pattern sano e quello presente in soggetti francamente ipertesi (6). Un’osservazione simile è stata riportata per quanto riguarda lo spessore intimo-mediale carotideo (cIMT) da una meta-analisi che ha incluso dati relativi a 7645 soggetti arruolati in sette studi clinici, dai quali emerge che il cIMT misurato nei soggetti con pressione normale-alta è intermedio fra quello dei soggetti normotesi e quello dei pazienti affetti da ipertensione consolidata (7). Un dato analogo è stato rilevato anche per quanto riguarda il danno retinico correlato all’ipertensione arteriosa (8). Infine, la pressione normale-alta è stata associata ad alterazioni precoci nel controllo neurogeno della circolazione con l’osservazione di una consistente attivazione del sistema simpatico a livello cardiaco e vascolare periferico (9) (Figura 1).

Tutto questo si traduce in un aumento del rischio di eventi cardiovascolari rispetto alla popolazione con livelli pressori normali o, ancora meglio, ottimali (10) (Figura 2).

Questi dati supportano l’importanza di considerare la necessità di prevenire l’innalzamento della pressione a livelli normali-alti e di ridurli quando ormai consolidati (11,12), anche se non vi è al momento un’evidenza di un chiaro rapporto costo-beneficio nel trattare questa tipologia di soggetti con la terapia farmacologica convenzionale (13,14).

Linee guida e gestione della pressione normale-alta

Le linee guida della European Society of Hypertension (ESH) limitano l’indicazione alla terapia farmacologica per casi ad alto rischio cardiovascolare nonostante livelli pressori subottimali, definendo come suggerimenti di classe I, basati su evidenze di livello A i seguenti accorgimenti:

1) Riduzione dell’assunzione del sale sotto i 5 grammi/die,

2) Riduzione dell’assunzione di alcool (specie nelle donne),

3) Aumento del consumo di verdure, frutta fresca e secca, olio d’oliva, latticini a basso contenuto in grasso, riducendo l’apporto di carne,

4) Ottimizzazione del peso corporeo, idealmente portando il BMI fra 20 e 25 kg/m² e la circonferenza vita sotto a 94 cm per gli uomini ed 80 cm per le donne,

5) Aumento dell’esercizio aerobico regolare (ad es. 30 minuti di esercizio dinamico di intensità moderata 5-7 giorni alla settimana).

6) Divieto di esposizione attiva o passiva al fumo di sigaretta (15).

I vari modelli dietetici proposti (Mediterraneo iposodico, DASH, Atkin, altri) sembrano avere la stessa efficacia antipertensiva, quando questi siano associati a calo ponderale. Ma la prescrizione di diete e programmi di esercizio fisico è spesso complesso, richiede molto tempo e l’efficacia è misurabile solo nei pazienti più complianti dopo mesi di cambiamento dietetico-comportamentale (16).

In questo contesto, ricercatori di tutto il mondo hanno da anni cominciato ad identificare sostanze naturali (Nutraceutici) di origine alimentare o botanica con effetti emodinamici misurabili nell’uomo (17,18) in grado di potenziare l’effetto della modificazione dello stile di vita sui livelli pressori.

Un panel di esperti della European Society of Hypertension (ESH) ha quindi redatto un documento focalizzato su composti attivi supportati dal letteratura clinica di maggior peso (meta-analisi di trials clinici controllati), definendo alcune precise raccomandazioni (19), riassunte in Tabella 2.

Non tutti i nutraceutici sopra elencati sono assumibili a dose adeguata con integratori alimentari, perché le dosi dimostratamente attive sono elevate (es.: potassio, resveratrolo), richiedendo più somministrazioni quotidiane e/o di prodotti poco palatabili o molto voluminosi. Tuttavia sembra razionale poter associare in un’unica dose quelli più volumetricamente gestibili e clinicamente efficaci (19).

Altri nutraceutici potrebbero svolgere azioni interessanti sulla preservazione della salute vascolare, come la vitamina D, il cui effetto antipertensivo è stato di recente chiaramente confermato negli anziani ipertesi con deficit di vitamina D al basale (20).

Un esempio di nutraceutico combinato clinicamente testato

Recentemente è stato sviluppato con tecnologia farmaceutica un prodotto nutraceutico combinato contenente estratto di barbabietola rossa, magnesio, vitamina C, vitamina D e tiamina (Cosmony^®). Come sopra detto, barbabietola rossa, magnesio, e vitamina C sono fra i principi attivi più studiati e sicuri fra quelli con azione di modulazione della pressione arteriosa (19).

Mentre in altri settori della nutraceutica clinica troviamo diversi studi clinici condotti su prodotti combinati, questo non è il caso dell’area ipertensione arteriosa. Riportiamo qua di seguito il riassunto di uno studio clinico randomizzato in doppio cieco contro placebo si è proposto di valutare l’efficacia di Cosmony^® sui valori pressori domiciliari (diurni e serali) in un gruppo di soggetti affetti da pressione normale-alta/ipertensione di primo grado in prevenzione primaria per malattie cardiovascolari (21).

I soggetti (N. 36), già consapevoli del loro livelli pressorio e per questo già edotti sui comportamenti salutistici da seguire, sono stati ulteriormente sottoposti ad un periodo di run-in in cui sono stati edotti su come migliorare il loro stile di vita, in particolare intensificando l’attività fisica al basale ed impostando una dieta mediterranea isocalorica a basso tenore di sodio. Poi i volontari sono stati randomizzati ad assumere una dose di placebo o di nutraceutico combinato ogni mattina per 16 settimane, essendo i pazienti rivalutati sia all’ottava che alla sedicesima settimana.

Le caratteristiche dei soggetti arruolati alla baseline sono riassunte in tabella 3.

Il disegno dello studio è riassunto in figura 3.

Ogni dose di nutraceutico combinato conteneva estratto secco di barbabietola (500 mg), vitamina C (400 mg), magnesio ossido (300 mg), vitamina B1 (25 mg) e vitamina D (25 mcg) (Pharmanutrition R & D, Milano; Cosmony^®, Servier Italia, Roma).

Durante lo studio nessun soggetto arruolato ha lamentato eventi avversi e la compliance al trattamento è stato del 100% in entrambi i gruppi sperimentali. I principali effetti osservati nel corso dello studio sono riassunti in tabella 3.

È chiaro come i consigli dietetico-comportamentali hanno conseguito un effetto misurabile, in quanto la colesterolemia e la pressione sistolica mattutina sono calati anche nel gruppo placebo. Tuttavia il gruppo trattato con il nutraceutico combinato ha sperimentato una riduzione significativa della pressione sistolica e diastolica mattutina e sistolica serale anche versus placebo, persistendo nel tempo. Questo, associato alla riduzione della colesterolemia indotta dalla dieta, si è associato ad una riduzione del rischio cardiovascolare stimato secondo SCORE (Tabella 4).

La tabella non riporta tutti i parametri considerati, in quanto, in funzione del calo di pressone sistolica e diastolica mattutina, ovviamente nel gruppo trattato col nutraceutico attivo si sono osservati cali significativi anche di pressione di polso e pressione arteriosa media (V. articolo originale).

Uno dei punti di forza dello studio è sicuramente la durata, che consente di concludere per un mantenimento dell’efficacia del prodotto testato sul medio termine.

È importante notare che i soggetti arruolati erano già monitorati per i loro livelli pressori normali-alti e che il possibile ulteriore impatto di interventi sullo stile di vita era contenuto, per cui l’effetto finale osservato potrebbe essere molto maggiore nella pratica clinica dove il paziente alla prima diagnosi unirà la modificazione dello stile di vita all’effetto del nutraceutico combinato.

Conclusione

Valori di pressione arteriosa normale-alta rappresentano un fattore di rischio cardiovascolare emergente per soggetti non francamente ipertesi, specie se associati ad altri fattori di rischio concomitanti.

Sulla base dei dati riportati nello studio sopra riassunto si può concludere, che, in associazione ad un adeguato counceling dietetico-comportamentale, l’impiego di un nutraceutico combinato (nel caso specifico Cosmony^®), contenente molecole notoriamente attive sulla funzionalità endoteliale, può contribuire alla ottimizzazione protratta dei livelli di pressione arteriosa in soggetti con pressione normale-alta in prevenzione primaria per malattie cardiovascolari.

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